Эректильная дисфункция (ЭД) — одно из наиболее распространенных хронических состояний у мужчин, частота которой увеличивается с возрастом. ЭД также является наиболее частой сексуальной дисфункцией, диагностируемой у пожилых мужчин. ЭД определяется как неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. ЭД — относительно недавняя проблема, потому что до 20 века мужчины редко доживали до репродуктивного возраста. Кроме того, мужчины пожилого возраста часто страдают несколькими хроническими заболеваниями, которые вызывают полипрагмазию, принимают множество лекарств, способных нарушить половую функцию. ЭД может иметь артериальные, нейрогенные, эндокринные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины. Основной причиной ЭД считается патология сосудов, особенно атеросклероз.
Цель исследования — проанализировать основные аспекты ЭД, в частности эпидемиологию, патофизиологию и методы лечения, у пожилых мужчин. Для подготовки статьи в базе данных Medline был произведен поиск по ключевым словам «пожилые», «сопутствующие заболевания», «эректильная дисфункция», «эпидемиология», «патофизиология», «эндотелиальная дисфункция», «ингибиторы фосфодиэстеразы-5», «полипрагмазия». «(на английском языке). Из-за большого количества найденных статей были выбраны самые свежие публикации.
Эпидемиология.
В крупном исследовании, проведенном в США, доля сексуально активных мужчин снизилась с 83,7% в возрастной группе 57–64 лет до 38,5% в возрастной группе 75–85 лет. Связанное с возрастом увеличение частоты и тяжести ЭД было продемонстрировано во всех эпидемиологических исследованиях. Например, в исследовании старения мужчин в Массачусетсе (MMAS) вероятность развития ЭД увеличилась втрое с 5% у мужчин в возрасте 40 лет до 15% у мужчин в возрасте 70 лет. В Европейском исследовании старения мужчин (EMAS), проведенном в 8 странах с участием мужчин в возрасте 40–79 лет, частота возникновения ЭД увеличивалась с возрастом и достигла пика в возрасте 70 лет и старше. В возрасте старше 60 лет частота ЭД увеличивается независимо от сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, диабет и гипертония.
ЭД против других заболеваний
Диабет. Анализ данных 195 случайно выбранных мужчин в общей популяции показал, что сахарный диабет все больше коррелирует с возрастом от умеренной до тяжелой ЭД. Другие исследования показали, что хороший гликемический контроль, оцениваемый по уровням гликозилированного гемоглобина, связан со снижением частоты и тяжести ЭД. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), такие как силденафил, значительно снижают ЭД у мужчин с диабетом.
Гипертония. У мужчин с АГ частота ЭД составляет 15-25%; У пожилых людей АГ очень распространена и является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с АГ надежным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний является разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением (АД), пульсовым давлением, которое отражает жесткость артерий. Кроме того, повышенное артериальное давление связано с гипогонадизмом у мужчин.
Сердечно-сосудистые заболевания. ЭД обычно развивается за 2-5 лет до начала сердечно-сосудистых событий из-за общего патогенетического механизма (эндотелиальная дисфункция). При застойной сердечной недостаточности (ЗСН), часто наблюдаемой у пожилых людей, контроль симптомов может улучшить эрекцию; если этот подход не помогает, в качестве терапии первой линии назначают ингибиторы ФДЭ-5. Помимо снижения ЭД, эти препараты могут косвенно облегчать симптомы депрессии и улучшать качество жизни пациентов с ХСН II и III класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Обратите внимание, что сексуальная активность противопоказана пациентам с ИБС IV класса по NYHA.
Частота возникновения ЭД у больных ИБС составляет 42-75%. Ингибиторы ФДЭ-5 безопасны и высокоэффективны для этой категории пациентов.
Инсульт. Сексуальное желание, эрекция и эякуляторная функция снижены у мужчин, перенесших инсульт. Отсутствие полового влечения — основная причина отсутствия полового акта (59,4% случаев).
Сексуальная дисфункция играет важную роль в снижении качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона (БП) и их партнеров. Потеря желания и неудовлетворенность сексуальной активностью усугубляются по мере прогрессирования симптомов. Мужчины с БП испытывают проблемы с ЭД и эякуляцией из-за гиперсексуальности и депрессии. Основной причиной снижения либидо и ЭД при БП является дисфункция гипоталамуса, а именно нарушение сигнальных путей дофамин-окситоцин. Следовательно, оптимальная дофаминергическая терапия может улучшить качество сексуальной жизни пациентов.
Из-за гиподиагностики ЭД остается малоизученной проблемой у пациентов с деменцией. Потеря желания может происходить при различных формах деменции, в то время как гиперсексуальность является отличительным признаком поведенческой формы лобно-височной деменции. В свою очередь гиперсексуальность при болезни Альцгеймера встречается практически редко.
У пожилых мужчин ЭД — частая причина депрессии и наоборот. Депрессия в большей степени связана с ЭД, чем тревога. Некоторые авторы считают, что дефицит андрогенов является основным патогенетическим механизмом обоих состояний у пожилых мужчин. Лекарства, применяемые для лечения депрессии, особенно трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), также могут способствовать развитию ЭД.
Стратегии лечения
Открытое обсуждение проблемы с пациентом и его партнером — первый шаг к установлению реалистичных целей лечения. Пациенту и его партнеру следует объяснить анатомию и физиологию половой функции и право знать патофизиологию ЭД; следует полностью проинформировать о немедикаментозных и фармакологических методах лечения ЭД; Следует также уточнить, что современные пероральные препараты не «излечивают» ЭД, но значительно улучшают эректильную функцию у пациентов без значительных сопутствующих заболеваний или состояний, таких как диабет или радикальная простатэктомия. Выбор лечения остается за пациентом и его партнером, и врач должен по возможности избегать авторитарности. В отдельных случаях желательно обсудить альтернативные формы близости, не требующие проникновения. Пациентам с психогенной и психогенно-органической ЭД может потребоваться специализированная психосексуальная терапия для снижения тревожности и управления нереалистичными ожиданиями от медицинского или хирургического лечения.
Модификация образа жизни
Ожирение, малоподвижный образ жизни и курение тесно связаны с ЭД. Поэтому в любом возрасте лечение ЭД следует начинать с изменения образа жизни — похудания, увеличения физических нагрузок и отказа от курения. В частности, метаанализ 24 исследований показал, что потеря веса связана с повышенным уровнем связанного и свободного тестостерона. Сочетание низкокалорийной диеты и бариатрической хирургии приводит к статистически значимому (p Лечение ЭД
Первой линией фармакотерапии ЭД у пожилых пациентов являются ингибиторы ФДЭ5 (силденафил). Эти препараты очень эффективны и безопасны, однако особое внимание следует уделять потенциальным лекарственным взаимодействиям в этой возрастной группе (таблица 2) и учитывать несколько более низкую эффективность ингибиторов ФДЭ-5 по сравнению с более молодыми пациентами.
Таблица 2. Примеры возможных взаимодействий между ингибиторами ФДЭ-5 и другими лекарствами, опосредованными CYP450
